Рак пищевода: эффективные методы лечения
- Факторы риска
- Симптомы
- Диагностика
- Методы лечения рака пищевода
- Реабилитация после резекции пищевода
- Лечение рака пищевода в клиниках Helios
Существует два основных гистологических типа рака пищевода: плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Плоскоклеточный рак формируется из клеток плоского эпителия и может возникать в разных отделах пищевода. Аденокарцинома развивается из железистых клеток и чаще локализуется в нижней части пищевода, в области перехода в желудок. В западных странах, включая Германию, аденокарцинома сегодня является наиболее распространённым типом рака пищевода.
На ранних стадиях опухоль может длительное время не вызывать характерных жалоб. По мере роста она способна прорастать стенку пищевода, распространяться на окружающие ткани и лимфатические узлы, а на поздних стадиях — образовывать отдалённые метастазы. Стадия заболевания и гистологический тип опухоли имеют принципиальное значение при выборе лечения.
Развитие рака пищевода обычно связано не с одной причиной, а с сочетанием факторов, которые в течение длительного времени повреждают слизистую оболочку или способствуют изменениям её клеток. При этом факторы риска для плоскоклеточного рака и аденокарциномы существенно различаются.
Факторы риска и причины рака пищевода
Рак пищевода развивается вследствие накопления изменений в клетках слизистой оболочки, из-за которых они начинают бесконтрольно делиться и приобретают злокачественные свойства. Установить единственную причину заболевания у конкретного пациента обычно невозможно. При этом факторы риска существенно различаются для двух основных типов опухоли — плоскоклеточного рака и аденокарциномы.
К наиболее значимым факторам относятся:
- Курение и употребление алкоголя — особенно важные факторы риска плоскоклеточного рака пищевода. Их сочетание повышает риск сильнее, чем каждый из этих факторов по отдельности.
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — длительный заброс кислого содержимого желудка в пищевод может постоянно повреждать его слизистую. Хронический рефлюкс связан прежде всего с повышенным риском аденокарциномы.
- Пищевод Барретта — одно из наиболее важных предраковых состояний. При длительном воздействии рефлюкса нормальные клетки слизистой нижнего отдела пищевода замещаются клетками другого типа. У большинства людей с пищеводом Барретта рак не развивается, однако вероятность аденокарциномы у них выше, особенно при появлении дисплазии.
- Ахалазия пищевода — заболевание, при котором нарушается расслабление нижнего пищеводного сфинктера и прохождение пищи в желудок. Длительный застой пищи и хроническое воспаление слизистой повышают риск рака пищевода, прежде всего плоскоклеточного.
- Избыточная масса тела и ожирение — связаны с повышенным риском аденокарциномы пищевода. Одним из возможных механизмов является более высокая вероятность хронического гастроэзофагеального рефлюкса.
- Предшествующие повреждения и заболевания пищевода — риск может повышаться после тяжёлых химических ожогов пищевода с образованием рубцовых сужений, а также при некоторых редких заболеваниях, сопровождающихся хроническим повреждением слизистой.
- Возраст и пол — заболевание значительно чаще диагностируется у людей старшего возраста и у мужчин.
- Питание и образ жизни — недостаточное потребление фруктов и овощей и некоторые особенности питания могут быть связаны с повышенным риском. Регулярное употребление очень горячих напитков также рассматривается как фактор риска плоскоклеточного рака вследствие повторяющегося термического повреждения слизистой.
- Редкие наследственные заболевания — например, тилоз (наследственный гиперкератоз ладоней и стоп) сопровождается значительно повышенным риском плоскоклеточного рака пищевода. Однако наследственные синдромы являются причиной лишь небольшой доли случаев заболевания.
Таким образом, среди предшествующих заболеваний особенно важны хроническая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевод Барретта и ахалазия. При этом важно различать их роль: ГЭРБ и пищевод Барретта преимущественно связаны с развитием аденокарциномы, тогда как ахалазия в большей степени повышает риск плоскоклеточного рака.
Наличие факторов риска или предракового состояния не означает, что рак обязательно разовьётся. Однако пациентам с некоторыми заболеваниями пищевода, прежде всего пищеводом Барретта с дисплазией, может быть рекомендовано регулярное эндоскопическое наблюдение, позволяющее обнаружить предраковые изменения или опухоль на ранней стадии.
Симптомы рака пищевода
На ранних стадиях рак пищевода часто не вызывает выраженных симптомов. Характерные жалобы обычно появляются по мере роста опухоли, когда она начинает сужать просвет пищевода или распространяться на окружающие ткани.
Наиболее типичные симптомы включают:
- Затруднение глотания (дисфагия) — один из наиболее характерных признаков. Сначала человеку может становиться трудно проглатывать твёрдую пищу, например мясо или хлеб. По мере увеличения опухоли проблемы могут возникать при употреблении мягкой пищи и даже жидкости.
- Боль или неприятные ощущения при глотании (одинофагия) — могут ощущаться как жжение, давление или боль за грудиной.
- Непреднамеренная потеря веса — может быть связана как с самим опухолевым заболеванием, так и с тем, что из-за затруднённого глотания пациент начинает есть меньше.
- Срыгивание пищи или рвота — при выраженном сужении пищевода пища может задерживаться выше опухоли и возвращаться обратно.
- Боль или чувство давления за грудиной — могут появляться при местном росте опухоли.
- Охриплость голоса и длительный кашель — возможны при распространении опухоли на соседние структуры или раздражении дыхательных путей.
- Признаки кровотечения и анемии — опухоль может кровоточить, иногда незаметно для пациента. Хроническая кровопотеря способна приводить к анемии, проявляющейся слабостью, утомляемостью, бледностью и одышкой.
Особенно характерно для рака пищевода постепенное ухудшение глотания: пациент замечает, что пища словно застревает за грудиной, сначала это происходит с твёрдыми продуктами, а позднее — и с жидкостью.
Подобные симптомы могут возникать и при доброкачественных заболеваниях пищевода. Однако новое или прогрессирующее затруднение глотания требует своевременного обследования.
Диагностика рака пищевода
При подозрении на рак пищевода обследование должно не только подтвердить наличие опухоли, но и определить её гистологический тип, локальное распространение, поражение лимфатических узлов и наличие отдалённых метастазов. От результатов диагностики напрямую зависит выбор между эндоскопическим лечением, операцией, химиолучевой терапией и системным лечением.
Основные методы диагностики включают:
- Гастроскопию (эзофагогастродуоденоскопию) — основной метод диагностики. Врач осматривает слизистую пищевода, определяет расположение и протяжённость подозрительного участка и берёт образцы ткани из опухоли.
- Биопсию и гистологическое исследование — позволяют подтвердить злокачественный характер опухоли и определить её тип, прежде всего отличить плоскоклеточный рак от аденокарциномы.
- Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ) — помогает оценить, насколько глубоко опухоль прорастает стенку пищевода, а также исследовать расположенные рядом лимфатические узлы. При необходимости во время исследования может быть выполнена пункция подозрительного лимфоузла.
- Компьютерную томографию (КТ) грудной клетки и брюшной полости — используют для оценки распространённости опухоли, состояния лимфатических узлов и выявления возможных метастазов в других органах.
- ПЭТ/КТ — может применяться в определённых клинических ситуациях для более точного поиска отдалённых метастазов и уточнения стадии заболевания, особенно если планируется лечение с целью излечения.
- Дополнительные исследования — в зависимости от расположения и распространённости опухоли могут потребоваться УЗИ, МРТ, бронхоскопия или другие методы. Например, бронхоскопия может быть показана при опухолях верхних и средних отделов пищевода, расположенных близко к трахее и бронхам.
Если подтверждён распространённый или метастатический рак пищевода, проводится дополнительное исследование молекулярных и иммунологических характеристик опухоли, поскольку они могут определять возможности лекарственного лечения. В зависимости от гистологического типа и клинической ситуации могут оцениваться такие биомаркеры, как HER2, PD-L1 и статус микросателлитной нестабильности/дефицита репарации ДНК (MSI/dMMR). Результаты помогают определить, может ли пациенту быть показана таргетная терапия или иммунотерапия.
После завершения обследования устанавливается стадия заболевания по системе TNM: оцениваются глубина распространения первичной опухоли (T), поражение регионарных лимфатических узлов (N) и наличие отдалённых метастазов (M). При потенциально операбельной опухоли дополнительно оценивают общее состояние пациента, функцию сердца и лёгких и способность перенести сложное хирургическое лечение.
Результаты диагностики обычно рассматриваются междисциплинарной командой с участием гастроэнтерологов, хирургов, онкологов, радиотерапевтов, радиологов и патологов. На основании типа и стадии опухоли, её молекулярных характеристик и общего состояния пациента определяется индивидуальная стратегия лечения.
Методы лечения рака пищевода
Выбор лечения рака пищевода зависит прежде всего от стадии заболевания, расположения и гистологического типа опухоли, наличия метастазов и общего состояния пациента. При ранних опухолях иногда достаточно эндоскопического удаления, тогда как при местно-распространённом заболевании обычно требуется сочетание нескольких методов — лекарственной терапии, лучевой терапии и хирургической операции. При метастатическом раке основную роль играет системная терапия.
Эндоскопическое лечение
Очень ранние опухоли, ограниченные поверхностными слоями слизистой оболочки и имеющие низкий риск поражения лимфатических узлов, в определённых случаях можно удалить эндоскопически, без большой хирургической операции.
Для этого применяются эндоскопическая резекция слизистой (EMR) и эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD). Во время процедуры эндоскоп вводится через рот, после чего врач удаляет патологический участок слизистой вместе с опухолью. ESD позволяет удалить более крупное образование единым блоком, что особенно важно для последующего точного гистологического исследования.
После удаления опухоли патолог оценивает глубину её прорастания, края резекции и другие характеристики. Если обнаруживаются признаки более высокого риска распространения заболевания, пациенту может потребоваться дополнительное хирургическое лечение.
Особая экспертиза в интервенционной эндоскопии представлена в клинике Хелиос Парк Лейпциг. Отделение выполняет более 5 500 эндоскопических исследований в год и использует EMR и ESD для удаления ранних опухолей. Для определения границ и глубины поражения применяются высокоразрешающая эндоскопия, увеличительная эндоскопия, хромоэндоскопия и эндоскопическое ультразвуковое исследование.
Хирургическое лечение
При локализованном раке, который проник глубже в стенку пищевода, одним из основных методов лечения является эзофагэктомия — удаление поражённой части пищевода вместе с регионарными лимфатическими узлами.
При распространённой операции удаляется значительная часть пищевода и, при необходимости, верхняя часть желудка. Оставшаяся часть желудка обычно формируется в виде узкой трубки, перемещается в грудную клетку и соединяется с сохранившейся частью пищевода. В некоторых ситуациях для реконструкции пищеварительного тракта может использоваться участок кишечника.
Эзофагэктомия относится к наиболее сложным операциям в онкологической хирургии и требует значительного опыта специализированного центра. Сегодня вмешательство может выполняться открытым способом, минимально инвазивно или с использованием робот-ассистированной хирургии.
В университетской клинике Хелиос в Вуппертале работает DKG-сертифицированный центр рака пищевода и специализированный Center West for Esophageal and Gastric Surgery. Здесь выполняется полный спектр операций на пищеводе, включая минимально инвазивные и робот-ассистированные вмешательства. Перед сложной операцией пациентам также предлагается индивидуальная программа подготовки — прехабилитация, направленная на улучшение физического состояния перед вмешательством.
Клиника Хелиос Крефельд также специализируется на хирургии рака пищевода. Операции здесь, как правило, выполняются минимально инвазивно и преимущественно робот-ассистированно. Центр сотрудничает с университетской клиникой Кельна: сложные хирургические случаи обсуждаются совместно, а специалисты из Кёльна могут участвовать в операциях, выполняемых в Крефельде.
Химиотерапия перед и после операции
При многих местно-распространённых опухолях одной операции недостаточно, поскольку микроскопические опухолевые клетки могут уже находиться за пределами первичной опухоли или в лимфатических узлах.
Поэтому при определённых формах рака пищевода применяется периоперационная химиотерапия — лекарственное лечение до операции и, в зависимости от клинической ситуации, после неё. Особенно важен такой подход при аденокарциномах нижнего отдела пищевода и области перехода пищевода в желудок.
Предоперационная терапия позволяет уменьшить объём опухоли, воздействовать на возможные микрометастазы и повысить вероятность полного хирургического удаления заболевания. После операции необходимость продолжения системной терапии определяется на основании первоначальной стратегии лечения и результатов гистологического исследования удалённой опухоли.
Химиолучевая терапия
При химиолучевой терапии облучение опухоли проводится одновременно с применением противоопухолевых препаратов. Химиотерапия не только воздействует на опухолевые клетки системно, но и может повышать их чувствительность к радиации.
Химиолучевая терапия может использоваться перед операцией при местно-распространённом раке пищевода. Особенно важную роль такой подход играет при плоскоклеточном раке.
В некоторых ситуациях химиолучевая терапия проводится как основное лечение без последующей операции. Такой подход называется definitive chemoradiotherapy и может применяться, например, при определённых плоскоклеточных опухолях, особенно расположенных в верхних отделах пищевода, а также если хирургическое вмешательство невозможно или связано с чрезмерно высоким риском.
В специализированном центре выбор между операцией после предварительной терапии и окончательной химиолучевой терапией принимается индивидуально с учётом локализации опухоли, её гистологического типа, распространённости и состояния пациента.
Иммунотерапия
Иммунотерапия стала важной частью современного лечения распространённого рака пищевода. Препараты из группы ингибиторов иммунных контрольных точек помогают восстановить способность T-лимфоцитов распознавать и атаковать опухолевые клетки.
Такая терапия применяется прежде всего при местно-распространённом неоперабельном или метастатическом заболевании, обычно самостоятельно или в комбинации с химиотерапией в зависимости от типа опухоли, линии лечения и её молекулярно-иммунологических характеристик.
При выборе лечения может учитываться экспрессия PD-L1. Для некоторых пациентов иммунологические характеристики опухоли, включая MSI/dMMR, также могут иметь значение при выборе системной терапии.
Иммунотерапия может применяться и после предоперационной химиолучевой терапии и операции у определённых пациентов, если при гистологическом исследовании удалённой ткани сохраняется остаточная опухоль. Таким образом, её роль сегодня не ограничивается только метастатическим заболеванием.
В клинике Хелиос Берлин-Бух пациенты с опухолями пищевода получают лекарственную терапию в рамках специализированного центра гастроинтестинальных опухолей. Возможности центра включают химиотерапию, иммунотерапию, хирургическое и эндоскопическое лечение.
Таргетная терапия
При распространённом раке пищевода возможности лекарственного лечения всё больше зависят от биологических характеристик конкретной опухоли.
Наиболее важным примером является белок HER2. Его повышенная экспрессия или амплификация соответствующего гена встречается у части аденокарцином пищевода и гастроэзофагеального перехода. При HER2-положительной опухоли в схему системного лечения могут включаться препараты, направленные на эту молекулярную мишень.
Именно поэтому при распространённом заболевании исследование опухолевой ткани на соответствующие биомаркеры становится важной частью планирования терапии. Результаты HER2, PD-L1 и других молекулярных исследований позволяют определить, имеет ли смысл дополнить стандартную химиотерапию таргетным препаратом или иммунотерапией.
Реабилитация после резекции пищевода
Восстановление после эзофагэктомии требует времени, поскольку операция изменяет анатомию верхних отделов пищеварительного тракта и привычный процесс приёма пищи. В первые дни после вмешательства основное внимание уделяется контролю боли, дыхательной терапии и ранней мобилизации. Это помогает снизить риск послеоперационных осложнений и постепенно восстановить физическую активность.
Особенно важна нутритивная поддержка. Приём пищи через рот возобновляется постепенно, а на раннем этапе при необходимости используется зондовое питание. После операции обычно рекомендуется есть небольшими порциями несколько раз в день, тщательно пережёвывать пищу и уделять особое внимание достаточному поступлению белка и калорий. Консультации диетолога помогают адаптировать рацион и предотвратить значительную потерю веса.
В первые месяцы могут возникать быстрое насыщение, рефлюкс, снижение аппетита или демпинг-синдром, который проявляется слабостью, потливостью, сердцебиением или расстройством пищеварения после еды. Большинство таких проявлений можно уменьшить с помощью индивидуальной коррекции питания и режима приёма пищи.
Ещё одним возможным последствием операции является сужение анастомоза — места соединения оставшейся части пищевода с реконструированным пищеварительным трактом. Если из-за этого вновь появляется затруднение глотания, суженный участок можно расширить эндоскопически.
Физическая нагрузка увеличивается постепенно с учётом состояния пациента. Специализированная онкологическая реабилитация может включать физиотерапию, дыхательные упражнения, нутритивную поддержку и восстановление физической выносливости. Регулярное последующее наблюдение помогает контролировать массу тела и питание, своевременно выявлять последствия операции и поддерживать возвращение пациента к привычной повседневной жизни.
Лечение рака пищевода в клиниках Helios
Лечение рака пищевода в Helios строится на междисциплинарном и мультимодальном подходе. Каждый случай рассматривается с участием специалистов разных направлений — гастроэнтерологии, онкохирургии, медицинской онкологии, радиотерапии, радиологии и патологии. Это позволяет подобрать оптимальную последовательность лечения: от эндоскопического вмешательства при ранней опухоли до сочетания лекарственной терапии, облучения и хирургической операции при местно-распространённом заболевании.
Одно из важных преимуществ Helios — широкое применение малоинвазивных технологий. Ранние опухоли в подходящих случаях могут удаляться эндоскопически с помощью EMR или ESD, без большой операции. Если необходима резекция пищевода, в специализированных центрах доступны минимально инвазивные и робот-ассистированные операции, позволяющие выполнять сложные этапы вмешательства с высокой точностью.
Большое внимание уделяется персонализации лекарственного лечения. При распространённом заболевании опухолевую ткань исследуют на биомаркеры, которые могут влиять на выбор терапии. Помимо химиотерапии, в зависимости от типа опухоли и результатов молекулярных исследований могут применяться иммунотерапия и таргетные препараты.
Лечение не заканчивается удалением или уменьшением опухоли. В Helios важной частью комплексной помощи являются нутритивная поддержка, подготовка к сложной операции, послеоперационное восстановление и онкологическая реабилитация. Для пациентов с раком пищевода это особенно важно, поскольку заболевание и его лечение могут существенно влиять на глотание, питание, массу тела и физическую выносливость.
Таким образом, преимущество лечения в Helios заключается в возможности объединить современную эндоскопию, высокотехнологичную хирургию, лучевую и системную терапию, молекулярную диагностику и реабилитацию в единую индивидуальную программу лечения.
Если вас интересует организация лечения или диагностики в одной из клиник Хелиос – вы можете оставить свою заявку через форму обратной связи на сайте или написав на e-mail, указанный в шапке сайта.
Подробнее об организации лечения в клиниках Хелиос ⟶
Хотите узнать больше о клиниках Helios или запланировать лечение?
