Лечение рака поджелудочной железы: современные методы терапии
- Ранняя диагностика заболевания
- Причины и факторы риска
- Симптомы рака поджелудочной железы
- Диагностика рака поджелудочной железы
- Лечение рака поджелудочной железы
- Индивидуальный подход и современные возможности Helios
Поджелудочная железа — одна из крупнейших желез в человеческом организме. Она вырабатывает жизненно важные гормоны, регулирующие уровень сахара в крови (эндокринная функция), а также пищеварительные секреты, содержащие различные ферменты, расщепляющие пищу (экзокринная функция). Анатомически поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве, позади брюшины и перед крупными кровеносными сосудами (аортой и нижней полой веной). Она разделена на четыре отдела: головку, шейку, тело и хвост.
«Рак поджелудочной железы трудно поддается лечению, поскольку заболевание часто диагностируется на поздней стадии и до этого момента может развиваться незаметно. Чаще всего заболевание возникает в пожилом возрасте. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 76 лет у женщин и 72 года у мужчин. У представителей обоих полов рак поджелудочной железы занимает четвертое место среди причин смерти от онкологических заболеваний в Германии», — доктор Яле Челеби, старший врач, специалист по висцеральной хирургии и координатор Центра заболеваний поджелудочной железы клиники Хелиос Берлин-Бух.
Общий желчный проток проходит позади головки поджелудочной железы и впадает в двенадцатиперстную кишку вместе с главным панкреатическим протоком. Отверстия этих двух протоков защищены от обратного заброса пищи и желудочного сока круговым сфинктером (сфинктер Одди/сосочек Ватера). Двенадцатиперстная кишка окружает головку поджелудочной железы в форме буквы «С» и срастается с ней.
Одновременно стенка этого сегмента кишечника снабжается кровью артериями от головки поджелудочной железы. Тесная связь поджелудочной железы, особенно с двенадцатиперстной кишкой и общим желчным протоком, часто требует частичного или полного удаления этих структур при лечении рака поджелудочной. Однако для наиболее точного планирования хирургического вмешательства крайне важно различать доброкачественные и злокачественные опухоли. Помимо мониторинга типичных опухолевых маркеров рака поджелудочной железы или желчных протоков, используются специфические маркеры для исключения опухолей, происходящих из гормонопродуцирующих клеток поджелудочной железы (так называемые нейроэндокринные опухоли — НЭО), таких как инсулинпродуцирующие клетки.
Ранняя диагностика заболевания
Для людей без симптомов и без значительно повышенного риска развития рака поджелудочной железы плановый скрининг в настоящее время не рекомендуется. Это относится и к пациентам с заболеваниями, которые лишь умеренно повышают риск, например сахарным диабетом, желчнокаменной болезнью или жировой болезнью печени с воспалением.
Людям со значительно повышенным риском развития рака поджелудочной железы могут быть рекомендованы регулярные профилактические обследования. К этой группе, в частности, относятся люди:
- у которых несколько родственников первой степени родства болели раком поджелудочной железы;
- являющиеся носителями определенных генетических мутаций;
- страдающие редкими наследственными заболеваниями, например синдромом Пейтца — Егерса;
- имеющие наследственную форму хронического панкреатита.
Для наблюдения пациентов из групп высокого риска преимущественно используются магнитно-резонансная томография (МРТ) и эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ). Возраст начала регулярных обследований зависит от индивидуального риска. Нередко наблюдение начинают в возрасте от 40 до 55 лет или за десять лет до возраста, в котором рак поджелудочной железы был диагностирован у самого молодого заболевшего члена семьи.
Причины и факторы риска
Точные причины развития рака поджелудочной железы до конца не изучены. Заболевание возникает в результате изменений в клетках поджелудочной железы, которые приводят к их неконтролируемому росту и образованию опухоли. При этом известен ряд факторов, способных повышать вероятность развития заболевания.
К основным факторам риска относятся:
- Возраст. Вероятность развития рака поджелудочной железы увеличивается с возрастом. Большинство пациентов получают диагноз после 65 лет.
- Курение. Употребление табака является одним из наиболее значимых предотвратимых факторов риска. У курящих людей вероятность развития рака поджелудочной железы примерно в два раза выше, чем у тех, кто никогда не курил.
- Алкоголь. Регулярное употребление большого количества алкоголя может повышать риск развития рака поджелудочной железы. Кроме того, чрезмерное употребление алкоголя является одной из причин хронического панкреатита, который, в свою очередь, относится к установленным факторам риска рака поджелудочной железы.
- Избыточный вес и ожирение. Ожирение связано с повышенным риском заболевания, в том числе из-за метаболических изменений в организме.
- Сахарный диабет. Рак поджелудочной железы чаще встречается у людей с сахарным диабетом, особенно 2-го типа. При этом впервые возникший диабет иногда может быть не только фактором риска, но и одним из ранних проявлений заболевания.
- Хронический панкреатит. Длительное воспаление поджелудочной железы повышает вероятность развития злокачественной опухоли. Особенно высокий риск может наблюдаться при некоторых наследственных формах панкреатита.
- Наследственность. Риск повышается при наличии рака поджелудочной железы у близких родственников. Определенную роль могут играть наследственные изменения в генах BRCA1, BRCA2, PALB2, ATM и некоторых других, а также наследственные синдромы, например синдром Линча и синдром Пейтца — Егерса.
Наличие одного или даже нескольких факторов риска не означает, что у человека обязательно разовьется рак поджелудочной железы. И наоборот, заболевание может возникнуть у людей без известных факторов риска. Однако при выраженной семейной предрасположенности или наличии определенных наследственных мутаций врач может рекомендовать генетическое консультирование и регулярное наблюдение.
Симптомы рака поджелудочной железы
«К сожалению, опухоли поджелудочной железы часто начинают вызывать симптомы только на поздних стадиях заболевания, — объясняет доктор Яле Челеби. — Некоторые пациенты, например, обращаются к врачу с неспецифическими болями в верхней части живота или спине. В ходе дальнейшего обследования выясняется, что причиной этих симптомов является рак поджелудочной железы».
Одним из возможных признаков заболевания может быть впервые возникший сахарный диабет, особенно если он развивается без очевидных причин. Поджелудочная железа вырабатывает инсулин и участвует в регуляции уровня сахара в крови, поэтому опухолевый процесс может нарушать эту функцию. При этом появление диабета само по себе не означает наличие рака поджелудочной железы.
Еще одним характерным симптомом может быть желтуха, особенно при опухолях, расположенных в головке поджелудочной железы. Рядом с ней проходит общий желчный проток, по которому желчь поступает в двенадцатиперстную кишку. По мере роста опухоль может сдавливать или перекрывать этот проток, в результате чего желчь не может нормально оттекать и в крови повышается уровень билирубина. Сначала это может проявляться пожелтением белков глаз, а затем — желтоватым оттенком кожи. Такая желтуха нередко развивается без боли и может стать одним из первых заметных признаков заболевания.
На рак поджелудочной железы также могут указывать изменения цвета мочи и стула: моча становится темной, а стул — более светлым или обесцвеченным.
На более поздних стадиях заболевания могут также наблюдаться:
- неспецифические боли и нарушения пищеварения;
- скопление жидкости в брюшной полости (асцит);
- воспаление поджелудочной железы (панкреатит);
- образование тромбов и развитие тромбозов.
Диагностика рака поджелудочной железы
При подозрении на рак поджелудочной железы диагностика направлена не только на обнаружение опухоли. Важно определить ее точное расположение и размеры, оценить состояние окружающих тканей, лимфатических узлов и кровеносных сосудов, выявить возможные метастазы и установить, можно ли удалить опухоль хирургическим путем.
«Одним из важнейших факторов в лечении опухоли поджелудочной железы является как можно более ранняя диагностика. Чем меньше опухоль, тем выше шансы на успешное лечение рака,»— профессор Марк Х. Янсен, главный врач отделения общей, висцеральной и малоинвазивной хирургии и руководитель Центра висцеральной онкологии клиники Хелиос Эмиль фон Беринг.
Обследование обычно начинается с беседы с врачом и физикального осмотра. Врач уточняет характер и продолжительность симптомов, наличие сопутствующих заболеваний и факторов риска. Также проводятся анализы крови, включая оценку функции печени и желчевыводящих путей. Дополнительно могут определяться опухолевые маркеры, в частности CA 19-9. Однако одного анализа на опухолевые маркеры недостаточно для постановки диагноза: их показатели оцениваются только вместе с результатами других исследований.
Для диагностики рака поджелудочной железы используются различные методы визуализации:
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) часто становится одним из первых методов обследования, особенно при болях в животе или признаках нарушения оттока желчи. Однако из-за расположения поджелудочной железы обычное УЗИ не всегда позволяет достаточно хорошо рассмотреть орган.
- Компьютерная томография (КТ) позволяет определить расположение и размеры опухоли, оценить ее отношение к крупным кровеносным сосудам и соседним органам, а также выявить возможные метастазы. Эти данные особенно важны при планировании операции.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает детальное изображение поджелудочной железы и окружающих структур. Специальный вариант исследования — магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) — позволяет подробно оценить панкреатические и желчные протоки.
- Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ) позволяет рассмотреть поджелудочную железу из непосредственной близости через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки. Во время исследования при необходимости можно выполнить прицельную биопсию и получить образец ткани для гистологического исследования.
- ЭРХПГ (ERCP) позволяет исследовать желчные и панкреатические протоки. Сегодня этот метод особенно важен в ситуациях, когда нарушение оттока желчи необходимо не только диагностировать, но и устранить, например установив стент.
Биопсия требуется не во всех случаях. Если результаты визуализации однозначно указывают на операбельную опухоль, хирургическое лечение в некоторых случаях может проводиться без предварительной пункции. Получение образца ткани особенно важно при неоднозначных результатах обследования, а также перед проведением лекарственной противоопухолевой терапии.
Определение стадии заболевания
После подтверждения диагноза оценивают распространенность опухоли — проводят стадирование. Для этого используется международная система TNM, которая учитывает характеристики первичной опухоли (T), поражение регионарных лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (M). На основании этих данных заболевание относят к одной из стадий — от I до IV.
Для выбора лечения особенно важно установить, является ли опухоль резектабельной, то есть может ли она быть полностью удалена хирургическим путем. При отсутствии отдаленных метастазов опухоль может оцениваться как резектабельная, погранично резектабельная (borderline resectable) или местно-распространенная нерезектабельная. При этом возможность операции определяется не только размером опухоли, но прежде всего ее расположением и вовлечением крупных кровеносных сосудов.
Результаты обследований позволяют определить стадию заболевания и выбрать дальнейшую тактику лечения. В специализированных онкологических центрах Хелиос такие случаи рассматриваются междисциплинарной командой, в которую входят хирурги, гастроэнтерологи, онкологи, радиологи и другие специалисты.
Лечение рака поджелудочной железы
Выбор метода лечения рака поджелудочной железы зависит прежде всего от стадии заболевания и возможности полного хирургического удаления опухоли. В зависимости от клинической ситуации лечение может включать операцию, химиотерапию, лучевую терапию или комбинацию нескольких методов. При локализованных и резектабельных опухолях основным методом является хирургическое лечение, тогда как при погранично резектабельном, местно-распространенном или метастатическом раке применяются различные стратегии системной и локальной терапии.
Хирургическое лечение
Если опухоль локализована и может быть полностью удалена, операция является основным методом лечения, способным обеспечить возможность долгосрочного контроля заболевания и потенциального излечения. Вид хирургического вмешательства зависит прежде всего от расположения опухоли.
При опухоли в головке поджелудочной железы обычно выполняется панкреатодуоденальная резекция — операция Уиппла (Whipple procedure). Во время нее удаляют головку поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой, частью желчного протока, желчным пузырем и регионарными лимфатическими узлами. В зависимости от выбранной техники часть желудка может быть сохранена. После удаления опухоли хирург восстанавливает пути оттока желчи и панкреатического секрета, а также непрерывность желудочно-кишечного тракта.
При опухолях тела или хвоста поджелудочной железы выполняется дистальная резекция поджелудочной железы, как правило, вместе с селезенкой и регионарными лимфатическими узлами.
В отдельных случаях может потребоваться тотальная панкреатэктомия, то есть полное удаление поджелудочной железы. После такой операции пациенту необходима пожизненная заместительная терапия инсулином и пищеварительными ферментами.
Расширенные операции с реконструкцией сосудов
При распространении опухоли на крупные кровеносные сосуды хирургическое лечение становится значительно сложнее и требует большого опыта в панкреатической и сосудистой хирургии. Поэтому такие вмешательства выполняются преимущественно в специализированных центрах.
В клинике Хелиос Висбаден у отдельных пациентов с вовлечением сосудов может быть выполнена расширенная операция, при которой пораженный участок воротной или верхней брыжеечной вены удаляется вместе с опухолью, после чего сосуд реконструируется. Такой подход позволяет рассматривать возможность радикального хирургического лечения и в некоторых сложных случаях, когда стандартное удаление опухоли технически невозможно.
Решение о проведении операции с сосудистой реконструкцией принимается индивидуально и зависит от распространенности опухоли, характера вовлечения сосудов и возможности полного удаления опухолевой ткани.
Робот-ассистированная хирургия
Некоторые операции на поджелудочной железе могут выполняться малоинвазивно — лапароскопически или с помощью роботической системы Da Vinci. Во время робот-ассистированной операции хирург управляет инструментами с консоли и получает увеличенное трехмерное изображение операционного поля. Высокая точность и подвижность инструментов позволяют выполнять сложные хирургические манипуляции через небольшие разрезы.
Робот-ассистированная хирургия поджелудочной железы доступна в нескольких клиниках Хелиос, в том числе в клинике им. д-ра Хорста Шмидта в Висбадене, в клинике Крефельда, в клинике Парк Лейпциг, в Берлин-Бухе и клинике им. Эмиля фон Беринга.
По сравнению с открытой операцией робот-ассистированное вмешательство выполняется через небольшие разрезы и может сопровождаться меньшей кровопотерей, менее выраженной послеоперационной болью и более быстрым восстановлением. Точная визуализация операционного поля и высокая подвижность роботических инструментов помогают хирургу аккуратно работать в непосредственной близости от сосудов и других важных анатомических структур. Возможность применения роботической техники определяется индивидуально в зависимости от расположения и распространенности опухоли и необходимого объема операции.
Химиотерапия
Химиотерапия является одним из основных методов лечения рака поджелудочной железы и может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с хирургическим вмешательством или лучевой терапией. Для лечения используются противоопухолевые препараты, которые воздействуют на раковые клетки во всем организме. Препараты обычно вводятся внутривенно курсами с определенными интервалами, позволяющими организму восстановиться между циклами лечения.
Выбор схемы химиотерапии зависит от стадии заболевания, общего состояния пациента, предшествующего лечения и других индивидуальных факторов. В зависимости от клинической ситуации химиотерапия может проводиться до операции (неоадъювантная терапия), после операции (адъювантная терапия) или использоваться как основной метод лечения при распространенном заболевании.
Химиотерапия до операции
Неоадъювантная химиотерапия проводится до хирургического вмешательства. Она особенно важна при погранично резектабельных опухолях, которые контактируют с крупными кровеносными сосудами или частично вовлекают их.
Цель такого лечения — воздействовать на опухоль и возможные микроскопические очаги заболевания еще до операции, оценить чувствительность опухоли к терапии и повысить вероятность ее полного хирургического удаления. В некоторых случаях лечение может уменьшить распространенность опухолевого процесса настолько, что первоначально технически сложная или невозможная операция становится возможной.
После завершения нескольких циклов проводится повторное обследование. Его результаты позволяют оценить ответ опухоли на лечение и определить, возможно ли хирургическое вмешательство.
Химиотерапия после операции
Адъювантная химиотерапия проводится после хирургического удаления опухоли. Даже если операция прошла успешно и видимая опухоль была полностью удалена, в организме могут сохраняться отдельные раковые клетки или микроскопические очаги, которые невозможно обнаружить с помощью современных методов визуализации.
Основная цель адъювантной химиотерапии — уничтожить оставшиеся опухолевые клетки и тем самым снизить риск рецидива заболевания. Схема и продолжительность лечения подбираются индивидуально с учетом гистологического заключения, общего состояния пациента и его восстановления после операции.
Необратимая электропорация (IRE / NanoKnife)
Для отдельных пациентов с местно-распространенным неоперабельным раком поджелудочной железы может рассматриваться необратимая электропорация (IRE), также известная как NanoKnife. Это локальный метод воздействия на опухоль, при котором через специальные электроды подаются короткие импульсы высокого напряжения, нарушающие мембраны опухолевых клеток и приводящие к их гибели.
В отличие от методов термической абляции, IRE не основана на нагревании опухолевой ткани. Это позволяет воздействовать на опухоли, расположенные в непосредственной близости от крупных кровеносных сосудов и других важных анатомических структур.
Лечение опухолей поджелудочной железы методом IRE проводится, в частности, в клинике Хелиос Ганзе в Штральзунде и в клинике Крефельда. Клиника в Штральзунде обладает особенно большим опытом применения IRE при неоперабельном раке поджелудочной железы и использует эту технологию с 2015 года.
IRE не заменяет стандартные методы лечения рака поджелудочной железы и подходит не всем пациентам. Возможность его применения определяется индивидуально после оценки распространенности заболевания, расположения опухоли, состояния сосудов и результатов предшествующей терапии.
Ядерная медицина
Методы ядерной медицины могут применяться при некоторых нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы (pNET). Эти опухоли развиваются из нейроэндокринных клеток и отличаются от наиболее распространенной формы рака поджелудочной железы — протоковой аденокарциномы — по биологическим особенностям и подходам к лечению.
Одним из специализированных методов является пептид-рецепторная радионуклидная терапия (PRRT). При таком лечении пациенту вводится радиофармпрепарат, содержащий радиоактивный изотоп, например лютеций-177, соединенный с аналогом соматостатина. Препарат связывается с соматостатиновыми рецепторами на поверхности опухолевых клеток и доставляет излучение непосредственно к опухоли и ее метастазам, позволяя ограничить воздействие на окружающие здоровые ткани.
PRRT применяется только при опухолях, имеющих достаточное количество соответствующих рецепторов. Перед началом лечения это проверяется с помощью специальной молекулярной визуализации, например ПЭТ/КТ с мечеными аналогами соматостатина.
Радионуклидная терапия нейроэндокринных опухолей проводится, в частности, в отделении ядерной медицины клиники в Берлин-Бухе. Возможность применения PRRT определяется индивидуально с учетом типа и распространенности опухоли, экспрессии соматостатиновых рецепторов и ранее проведенного лечения.
Лучевая терапия
Лучевая терапия не является основным методом лечения рака поджелудочной железы, однако может применяться у отдельных пациентов, как правило, в сочетании с химиотерапией.
При местно-распространенном раке без отдаленных метастазов облучение может использоваться для локального контроля опухоли, в том числе после курса системной терапии. В некоторых случаях лучевая терапия также рассматривается при погранично резектабельных опухолях в рамках комплексного лечения.
При распространенном заболевании лучевая терапия может применяться с паллиативной целью, например для уменьшения боли и других симптомов, вызванных опухолью или метастазами. Решение о ее проведении принимается индивидуально с учетом стадии заболевания, расположения опухоли и ранее проведенного лечения.
Последующее наблюдение и реабилитация
После завершения лечения пациентам с раком поджелудочной железы необходимо регулярное медицинское наблюдение. Его цель — контролировать восстановление организма, своевременно выявлять возможный рецидив заболевания или метастазы, а также корректировать последствия проведенного лечения.
План контрольных обследований составляется индивидуально с учетом стадии заболевания, проведенного лечения и общего состояния пациента. Последующее наблюдение может включать консультации онколога и других специалистов, лабораторные анализы, определение опухолевого маркера CA 19-9, а также методы визуализации, прежде всего КТ, а при необходимости — МРТ или другие исследования. Частота обследований со временем может меняться и определяется лечащей командой.
Важной частью восстановления после операции на поджелудочной железе является нутритивная поддержка. После удаления части или всей железы может снизиться выработка пищеварительных ферментов, что приводит к нарушению переваривания пищи, потере веса и дефициту питательных веществ. В таких случаях назначается заместительная терапия панкреатическими ферментами и подбирается индивидуальный рацион.
Также после операции необходимо контролировать уровень глюкозы в крови, поскольку уменьшение объема функционирующей ткани поджелудочной железы может привести к развитию или ухудшению сахарного диабета. После полного удаления поджелудочной железы пациенту требуется пожизненная терапия инсулином и пищеварительными ферментами.
Программа реабилитации может включать лечебную физкультуру и постепенное восстановление физической активности, диетологическое сопровождение, лечение боли и других симптомов, а также психологическую поддержку. Цель реабилитации — помочь пациенту восстановиться после интенсивного лечения, улучшить питание и физическое состояние и постепенно вернуться к повседневной жизни.
Индивидуальный подход и современные возможности Helios
Лечение рака поджелудочной железы часто требует сочетания нескольких методов и участия специалистов разных направлений. В панкреатических и онкологических центрах Helios сложные случаи обсуждаются на междисциплинарных консилиумах, где определяется последовательность хирургического и системного лечения.
В зависимости от клинической ситуации и конкретного центра пациентам могут быть доступны сложная панкреатическая хирургия с реконструкцией сосудов, малоинвазивные и робот-ассистированные операции, современные методы системной терапии, лучевая терапия и специализированные локальные методы, такие как IRE. В некоторых клиниках Helios пациенты также могут получить возможность участия в клинических исследованиях новых подходов к лечению.
Если вас интересует организация лечения или диагностики в одной из клиник Хелиос – вы можете оставить свою заявку через форму обратной связи на сайте или написав на e-mail, указанный в шапке сайта.
Подробнее об организации лечения в клиниках Хелиос ⟶
Читайте также:
Хотите узнать больше о клиниках Helios или запланировать лечение?
