Замена и реконструкция митрального клапана: современные методики
- Когда необходима замена или реконструкция митрального клапана
- Методы реконструкции митрального клапана
- Технологии замены митрального клапана
- Баллонная митральная комиссуротомия
- Жизнь после реконструкции или замены митрального клапана
- Лечение митрального клапана в клиниках Helios
Заболевания митрального клапана — одна из наиболее распространённых форм клапанных пороков сердца. По оценкам международных исследований, митральная регургитация (недостаточность митрального клапана) встречается примерно у 2% населения, а её распространённость значительно увеличивается с возрастом. В европейских странах ежегодно выполняются тысячи операций по реконструкции и замене митрального клапана, а развитие малоинвазивных и транскатетерных технологий расширяет возможности лечения пациентов с различными формами заболевания.
Митральный клапан расположен между левым предсердием и левым желудочком и обеспечивает движение крови в одном направлении. Если его створки смыкаются неплотно, часть крови возвращается в предсердие — возникает митральная недостаточность. При сужении клапанного отверстия развивается митральный стеноз, затрудняющий поступление крови в левый желудочек. Оба состояния могут увеличивать нагрузку на сердце, вызывать одышку, утомляемость, нарушения сердечного ритма и постепенно снижать качество жизни.
Своевременное и качественно выполненное вмешательство на митральном клапане имеет большое значение для сохранения функции сердца. Современная кардиохирургия стремится не только устранить нарушение кровотока, но и по возможности сохранить собственный клапан пациента. При подходящей анатомии реконструкция позволяет восстановить работу створок и клапанного аппарата без установки протеза. Если сохранить клапан невозможно или реконструкция не обеспечит надёжного результата, выполняется его замена механическим или биологическим протезом.
Выбор оптимальной методики требует точной диагностики и опыта специализированной команды. Помимо традиционной хирургии, сегодня применяются малоинвазивные операции через небольшие разрезы и транскатетерные вмешательства, например MitraClip (TEER), позволяющие уменьшить митральную недостаточность без открытой операции на сердце. При этом выбор между реконструкцией, протезированием и катетерным лечением зависит от механизма поражения клапана, анатомических особенностей, состояния сердечной мышцы и сопутствующих заболеваний.
В клиниках Хелиос в Германии лечение митральных пороков основывается на междисциплинарном подходе с участием кардиологов, кардиохирургов и специалистов по визуализационной диагностике. Важную роль играют тщательное планирование вмешательства, подбор метода с учётом индивидуальных особенностей пациента и последующее наблюдение.
Чтобы понять, в каких случаях требуется реконструкция или замена митрального клапана, рассмотрим основные причины его поражения и показания к хирургическому лечению.
Когда необходима замена или реконструкция митрального клапана
Замена или реконструкция митрального клапана требуется при заболеваниях, которые нарушают нормальный кровоток между левым предсердием и левым желудочком. В здоровом сердце митральный клапан открывается, пропуская кровь в желудочек, и плотно закрывается во время его сокращения, предотвращая обратный ток крови. Если створки клапана повреждены, деформированы или теряют подвижность, сердце начинает работать с повышенной нагрузкой.
Основными показаниями к вмешательству становятся выраженная митральная недостаточность и тяжёлый митральный стеноз. Однако необходимость операции определяется не только степенью поражения клапана, но и наличием симптомов, состоянием сердечной мышцы, изменениями размеров камер сердца и риском дальнейшего ухудшения его функции.
Митральная недостаточность (митральная регургитация)
Митральная недостаточность — состояние, при котором створки клапана не смыкаются полностью, из-за чего часть крови при сокращении левого желудочка возвращается в левое предсердие. Это приводит к увеличению объёма крови, с которым приходится справляться сердцу, и со временем может вызывать расширение его камер, одышку, снижение физической выносливости и нарушения сердечного ритма.
Различают две основные формы заболевания:
- Первичная (органическая) митральная недостаточность возникает из-за непосредственного повреждения створок, сухожильных хорд или других структур клапанного аппарата. Причинами могут быть дегенеративные изменения, пролапс клапана, разрыв хорд, ревматические поражения или инфекционный эндокардит.
- Вторичная (функциональная) митральная недостаточность развивается вследствие изменений геометрии и функции левого желудочка или предсердия. Сам клапан при этом может не иметь выраженных структурных повреждений, но его створки перестают правильно смыкаться из-за расширения камер сердца или смещения поддерживающих структур.
При тяжёлой первичной митральной недостаточности и подходящей анатомии предпочтение часто отдают реконструкции клапана, поскольку она позволяет сохранить собственные ткани пациента. При вторичной недостаточности сначала оптимизируют лечение основного сердечного заболевания, а при сохранении выраженной регургитации рассматривают хирургические или транскатетерные методы коррекции.
Пролапс митрального клапана
Пролапс митрального клапана — это состояние, при котором одна или обе его створки во время сокращения сердца прогибаются в сторону левого предсердия. Чаще всего он связан с дегенеративными изменениями соединительной ткани клапана и может сопровождаться удлинением или разрывом сухожильных хорд.
Сам по себе пролапс далеко не всегда требует операции. Многие пациенты нуждаются только в периодическом наблюдении у кардиолога. Однако если пролапс приводит к тяжёлой митральной регургитации, увеличению размеров сердца или ухудшению его сократительной функции, может потребоваться реконструкция клапана.
В таких случаях хирурги стремятся восстановить правильное положение и смыкание створок, при необходимости корректируя хорды и укрепляя клапанное кольцо. Если надёжная реконструкция невозможна, рассматривается протезирование.
Митральный стеноз
Митральный стеноз — это сужение отверстия митрального клапана, затрудняющее поступление крови из левого предсердия в левый желудочек. В результате давление в левом предсердии и лёгочных сосудах повышается, что может вызывать одышку, утомляемость, учащённое сердцебиение и снижение переносимости физических нагрузок.
Одной из классических причин митрального стеноза является ревматическое поражение клапана, при котором створки утолщаются и срастаются по краям. У пожилых пациентов сужение также может быть связано с выраженным кальцинозом митрального кольца и клапанных структур.
При тяжёлом симптомном ревматическом стенозе с подходящей анатомией может применяться баллонная митральная комиссуротомия — катетерная процедура, позволяющая расширить клапанное отверстие без установки протеза. Если такая процедура противопоказана или не подходит из-за выраженной деформации, кальциноза либо сопутствующей недостаточности клапана, рассматривается хирургическое лечение, чаще всего протезирование.
Инфекционный эндокардит
Инфекционный эндокардит — воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца, при котором инфекция может поражать створки митрального клапана и окружающие ткани. На клапане могут образовываться инфекционные образования — вегетации, а разрушение створок или хорд способно привести к острой тяжёлой митральной недостаточности.
Хирургическое вмешательство может потребоваться при развитии сердечной недостаточности, неконтролируемой инфекции, абсцессов или высоком риске эмболических осложнений. В зависимости от степени повреждения специалисты проводят реконструкцию либо замену клапана. При этом операция является частью комплексного лечения, включающего направленную антибактериальную терапию.
Ревматические и дегенеративные изменения митрального клапана
Ревматические заболевания могут приводить к утолщению, рубцеванию и сращению створок митрального клапана, вызывая стеноз, недостаточность или их сочетание. Дегенеративные изменения, напротив, нередко сопровождаются избыточной подвижностью створок, пролапсом и нарушением их смыкания.
Отдельную проблему представляет кальциноз митрального клапана и его кольца — отложение кальция, которое делает ткани менее эластичными и затрудняет нормальную работу клапанного аппарата. Выраженный кальциноз может существенно осложнять реконструкцию и влиять на выбор способа протезирования.
При подобных заболеваниях решение о вмешательстве зависит от степени нарушения кровотока, выраженности симптомов и возможности обеспечить долговременный результат лечения.
Разрыв хорд и острое повреждение митрального клапана
Сухожильные хорды удерживают створки митрального клапана в правильном положении. Их разрыв может возникать на фоне дегенеративных изменений, инфекционного эндокардита или других повреждений клапанного аппарата.
При разрыве хорд створка теряет необходимую поддержку, что иногда вызывает внезапную тяжёлую митральную недостаточность. Такое состояние может сопровождаться резкой одышкой и быстрым ухудшением кровообращения, поэтому требует срочной медицинской оценки.
Если анатомия позволяет, хирурги могут восстановить клапан с помощью искусственных хорд и других реконструктивных методик. При обширном повреждении может потребоваться замена клапана.
Митральная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца и кардиомиопатии
У пациентов, перенёсших инфаркт миокарда, или при некоторых формах кардиомиопатии может изменяться форма и размер левого желудочка. В результате нарушается положение папиллярных мышц, натягиваются хорды, а створки митрального клапана перестают плотно смыкаться. Так развивается вторичная митральная недостаточность.
В подобных случаях лечение направлено прежде всего на основное заболевание сердца. Применяются медикаментозная терапия, а при соответствующих показаниях — сердечная ресинхронизирующая терапия и коронарная реваскуляризация. Если тяжёлая митральная недостаточность сохраняется, специализированная команда может рассмотреть реконструкцию, протезирование или транскатетерное вмешательство TEER.
Когда операция становится необходимой
Не каждое заболевание митрального клапана требует немедленного хирургического лечения. При лёгких и некоторых умеренных нарушениях достаточно регулярного наблюдения, эхокардиографии и лечения сопутствующих заболеваний.
Вмешательство рассматривают прежде всего при тяжёлом поражении митрального клапана, особенно если появляются выраженная одышка, снижение переносимости нагрузок, признаки сердечной недостаточности, ухудшение функции левого желудочка или другие неблагоприятные изменения сердца. В отдельных случаях своевременная операция рекомендуется даже при отсутствии выраженных симптомов, чтобы предотвратить необратимое повреждение сердечной мышцы.
Окончательное решение принимается после комплексной диагностики с учётом механизма клапанного порока, его тяжести, анатомических особенностей и общего состояния пациента. Это позволяет определить не только необходимость вмешательства, но и наиболее подходящий способ лечения — реконструкцию собственного клапана или его протезирование.
Методы реконструкции митрального клапана
В отличие от протезирования, при котором митральный клапан заменяют механическим или биологическим протезом, реконструкция позволяет сохранить собственный клапан пациента и восстановить его функцию. Для этого кардиохирурги применяют различные техники, направленные на устранение повреждений створок, сухожильных хорд и клапанного кольца. Такой подход позволяет сохранить естественную анатомию клапанного аппарата и во многих случаях избежать необходимости пожизненного приёма антикоагулянтов, обязательного после установки механического протеза.
Современные методы реконструкции включают как хирургические операции, которые могут выполняться через небольшие разрезы грудной клетки, так и транскатетерные вмешательства без вскрытия грудной клетки. В специализированных центрах Хелиос в Германии выбор технологии зависит от характера поражения митрального клапана, возможности его надёжного восстановления и индивидуальных особенностей пациента.
Аннулопластика митрального клапана
Аннулопластика (mitral annuloplasty) направлена на восстановление правильной формы и размеров фиброзного кольца, к которому прикрепляются створки митрального клапана.
При некоторых заболеваниях сердца клапанное кольцо расширяется, из-за чего створки перестают полностью соприкасаться. Даже если сами створки не имеют выраженных повреждений, между ними образуется щель, через которую кровь возвращается из левого желудочка в левое предсердие.
Во время хирургической аннулопластики кардиохирург устанавливает специальное опорное кольцо или полукольцо, фиксируя его швами к тканям клапана. Имплантат помогает восстановить необходимую геометрию клапанного отверстия и обеспечить более плотное смыкание створок.
Однако аннулопластика редко рассматривается изолированно. При дегенеративной митральной недостаточности её часто сочетают с пластикой створок или восстановлением хорд. Такая комбинация позволяет устранить не только непосредственную причину обратного тока крови, но и факторы, способные повлиять на долговечность реконструкции.
В Кардиологическом центре Хелиос Лейпциг аннулопластика с использованием искусственного опорного кольца относится к применяемым методам реконструкции митрального клапана. Операции при изолированном поражении митрального клапана здесь преимущественно выполняются через небольшой доступ с правой стороны грудной клетки. Для проведения вмешательства используется аппарат искусственного кровообращения, а качество восстановления проверяется непосредственно во время операции.
В клинике Хелиос Крефельд реконструкция митрального клапана также ориентирована на сохранение собственного клапана. При изолированных вмешательствах хирурги преимущественно используют доступ через разрез длиной около 5–7 см между рёбрами справа, с применением трёхмерной эндоскопической камеры.
Транскатетерная аннулопластика: система Carillon
Помимо хирургической аннулопластики с установкой опорного кольца, существуют транскатетерные методы коррекции митрального клапанного кольца. Один из них — Carillon Mitral Contour System, позволяющий уменьшить митральную недостаточность без открытой операции на сердце.
В отличие от традиционной аннулопластики, при которой хирург непосредственно фиксирует опорное кольцо к тканям митрального клапана, система Carillon устанавливается в коронарный синус — венозный сосуд, проходящий рядом с митральным клапанным кольцом. Катетер с имплантатом вводят через яремную вену на шее. После размещения устройство воздействует на окружающие структуры, изменяя геометрию клапанного кольца и помогая улучшить смыкание створок. Carillon применяется преимущественно при функциональной (вторичной) митральной недостаточности, связанной с расширением левого желудочка и изменением геометрии митрального клапана.
В клинике Хелиос Шверин транскатетерная аннулопластика с использованием Carillon входит в спектр методов лечения митральной недостаточности. Технология рассматривается для отдельных пациентов с подходящей анатомией и клиническими показаниями.
Пластика створок митрального клапана
Пластика створок (mitral leaflet repair) применяется при пролапсе, дегенеративных изменениях и других повреждениях митрального клапана, из-за которых его створки перестают плотно смыкаться. В зависимости от характера поражения кардиохирург может удалить избыточную ткань, изменить форму створки или восстановить её повреждённый участок.
В современной кардиохирургии используются несколько основных техник пластики створок:
- Треугольная резекция (triangular resection). Хирург удаляет небольшой треугольный участок повреждённой или чрезмерно подвижной створки, после чего соединяет оставшиеся края швами. Метод особенно подходит при локализованном пролапсе задней створки, когда изменения затрагивают сравнительно небольшой участок ткани.
- Четырёхугольная резекция (quadrangular resection). При более обширном пролапсе задней створки хирург может удалить четырёхугольный участок избыточной ткани и соединить оставшиеся сегменты. Это одна из классических техник реконструкции митрального клапана, разработанных в рамках подхода французского кардиохирурга Алена Карпантье.
- Скользящая пластика (sliding leaflet plasty). Эта техника часто дополняет четырёхугольную резекцию, особенно при выраженном избытке ткани задней створки. Хирург частично отделяет соседние участки створки от клапанного кольца, перемещает их и повторно фиксирует в новом положении. Это позволяет уменьшить высоту задней створки, восстановить её форму и снизить риск нарушения кровотока после реконструкции.
- Складчатая пластика (folding plasty, foldoplasty). Вместо удаления избыточной ткани хирург формирует складку и фиксирует её швами, уменьшая высоту или чрезмерную подвижность участка створки. Метод позволяет сохранить больше собственных тканей клапана и может применяться при определённых вариантах пролапса.
- Пластика с использованием заплаты (patch repair). При локальном дефекте или перфорации створки, например после инфекционного эндокардита, повреждённый участок в отдельных случаях можно восстановить с помощью заплаты из биологического материала. Возможность такой реконструкции зависит от размеров дефекта, состояния окружающих тканей и активности инфекции.
Современная реконструктивная хирургия всё чаще использует принцип «respect rather than resect» — «сохранять, а не удалять». Его суть заключается в максимальном сохранении тканей створок и восстановлении их правильного положения, в частности с помощью искусственных сухожильных хорд. Однако резекционные и нерезекционные техники не являются взаимоисключающими: выбор зависит от анатомии клапана, а при сложных поражениях методы могут сочетаться.
Пластику створок часто дополняют аннулопластикой для стабилизации клапанного кольца. Многие реконструктивные операции можно выполнять малоинвазивно — через небольшой разрез с правой стороны грудной клетки с использованием эндоскопической визуализации.
В клинике Хелиос Зигбург реконструктивная хирургия митрального клапана является одним из специализированных направлений кардиохирургии. Команда стремится сохранить собственный клапан пациента, если его анатомия позволяет добиться надёжного результата.
В Кардиологическом центре Хелиос Лейпциг накоплен значительный опыт малоинвазивной реконструкции митрального клапана, включая сложные комбинированные вмешательства. В зависимости от особенностей поражения хирурги могут сочетать восстановление створок с коррекцией сухожильных хорд и аннулопластикой.
Восстановление сухожильных хорд
Сухожильные хорды — это тонкие прочные нити, соединяющие створки митрального клапана с папиллярными мышцами левого желудочка. Они удерживают створки в правильном положении во время сокращения сердца и препятствуют их чрезмерному смещению в левое предсердие.
При дегенеративных изменениях хорды могут удлиняться или разрываться. Это приводит к пролапсу створки, а иногда — к внезапному развитию тяжёлой митральной недостаточности.
Один из современных методов реконструкции — имплантация искусственных хорд (neochordae implantation). Хирург использует тонкие нити из биосовместимого материала, обычно политетрафторэтилена (PTFE), чтобы заменить повреждённые хорды. Их фиксируют к соответствующим структурам клапанного аппарата и регулируют длину таким образом, чтобы створки правильно смыкались.
В отличие от замены клапана, такая операция сохраняет естественную анатомию митрального клапана и его связь с левым желудочком. При необходимости имплантацию неохорд дополняют аннулопластикой.
Кардиологический центр Хелиос Лейпциг использует реконструктивные техники с установкой искусственных сухожильных хорд и опорного кольца. При подходящей анатомии операция выполняется малоинвазивно через правую половину грудной клетки. Такой подход позволяет восстановить функцию клапана без имплантации механического или биологического клапанного протеза.
Транскатетерная реконструкция митрального клапана — TEER
TEER (transcatheter edge-to-edge repair) — малоинвазивный метод лечения митральной недостаточности, позволяющий улучшить смыкание створок клапана без открытой операции на сердце. В отличие от хирургической пластики, при которой кардиохирург непосредственно восстанавливает повреждённые структуры клапана, TEER предполагает установку небольшого имплантата, соединяющего участки передней и задней створок.
Процедура проводится через катетер, который вводят в бедренную вену в паховой области. Врач проводит его к сердцу и через межпредсердную перегородку достигает митрального клапана. Под контролем трёхмерной чреспищеводной эхокардиографии и рентгеноскопии устройство захватывает створки в области неполного смыкания и сближает их. Это уменьшает отверстие, через которое кровь возвращается в левое предсердие. Собственный клапан при этом сохраняется, а использование аппарата искусственного кровообращения не требуется.
Для выполнения TEER применяются две основные системы — MitraClip и PASCAL. Они решают одну задачу, но отличаются конструкцией имплантата и механизмом взаимодействия со створками клапана.
MitraClip
MitraClip – это методика соединения створок специальной клипсой. Устройство представляет собой небольшую металлическую клипсу с двумя подвижными захватывающими элементами. После доставки к митральному клапану клипсу располагают между передней и задней створками. Врач захватывает участки обеих створок и закрывает устройство, фиксируя их вместе. Благодаря этому створки плотнее соприкасаются во время сокращения сердца, а объём обратного тока крови уменьшается.
Современные поколения MitraClip выпускаются в нескольких размерах, различающихся шириной и длиной захватывающих элементов. Это позволяет выбирать устройство с учётом толщины, длины и подвижности створок, а также расположения участка митральной недостаточности. Системы последних поколений позволяют захватывать переднюю и заднюю створки как одновременно, так и независимо друг от друга, что помогает добиться точной фиксации.
Если одной клипсы недостаточно для уменьшения регургитации, при подходящей анатомии могут быть установлены дополнительные устройства. При этом специалисты контролируют не только степень устранения обратного тока крови, но и площадь оставшегося клапанного отверстия, чтобы избежать значимого сужения митрального клапана.
PASCAL
PASCAL использует тот же принцип TEER — сближение передней и задней створок митрального клапана. Однако её конструкция отличается от MitraClip.
Главная особенность PASCAL — это дополнительное наличие центрального заполняющего элемента (spacer), расположенного между двумя широкими гибкими захватывающими элементами (paddles). Когда устройство фиксируется на створках, центральный элемент занимает часть пространства между створками в зоне неполного смыкания. Таким образом, уменьшению обратного тока крови способствует не только сближение створок, но и заполнение участка, через который происходит регургитация.
Широкие изогнутые элементы PASCAL предназначены для распределения усилия по поверхности тканей створок. Дополнительные фиксаторы (clasps) позволяют удерживать каждую створку, причём захват может осуществляться независимо. Конструкция также позволяет временно вытягивать устройство при его проведении и изменении положения, что облегчает маневрирование среди сухожильных хорд.
Система предусматривает имплантаты разных конфигураций, включая более узкие варианты для определённых анатомических особенностей клапана.
В клиниках Хелиос Эрфурт, Хелиос Шверин, Хелиос Крефельд и Кардиологическом центре Хелиос Лейпцигметодика TEER, как MitraClip, так и PASCAL, входит в спектр применяемых методов лечения митральной недостаточности, где, в том числе, применяется система MitraClip пятого поколения.
Технологии замены митрального клапана
Замена митрального клапана, или протезирование (mitral valve replacement, MVR), — операция, при которой повреждённый клапан заменяют искусственным протезом. В отличие от реконструкции, направленной на восстановление собственных створок и сухожильных хорд, протезирование позволяет заменить клапан, который уже невозможно надёжно восстановить.
При хирургической замене удаляют поражённые створки полностью или частично, но по возможности сохраняют сухожильные хорды и другие элементы подклапанного аппарата. Эти структуры соединяют клапан с папиллярными мышцами и помогают поддерживать нормальную геометрию левого желудочка.
Замена митрального клапана может потребоваться при выраженном кальцинозе и деформации створок, тяжёлом стенозе, обширном разрушении тканей вследствие инфекционного эндокардита, а также при сложных формах митральной недостаточности, когда реконструкция не обеспечит долговременного результата. Метод протезирования и тип клапана выбирают с учётом анатомии сердца, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и возможности длительной антикоагулянтной терапии.
Виды протезов митрального клапана
Для замены митрального клапана используют два основных типа протезов — механические и биологические. Оба предназначены для восстановления одностороннего кровотока, однако отличаются конструкцией, долговечностью и требованиями к медикаментозному лечению после имплантации.
Механические митральные клапаны изготавливают из высокопрочных биосовместимых материалов, прежде всего пиролитического углерода. Наиболее распространённая современная конструкция — двухстворчатый протез: две подвижные створки открываются при поступлении крови в левый желудочек и закрываются при его сокращении.
Механические клапаны отличаются высокой износостойкостью и рассчитаны на длительную работу без структурного разрушения створок. Поэтому их часто рассматривают для более молодых пациентов, которым важно снизить вероятность повторной операции из-за износа протеза.
Главная особенность механического клапана — необходимость пожизненной антикоагулянтной терапии антагонистами витамина K, например фенпрокумоном или варфарином. Эти препараты предотвращают образование тромбов на искусственных поверхностях клапана. Для контроля лечения регулярно измеряют международное нормализованное отношение (МНО, INR). Для большинства механических протезов в митральной позиции целевое МНО составляет 3,0, с терапевтическим диапазоном 2,5–3,5; при дополнительных факторах риска врач может назначить более высокий целевой показатель. Прямые пероральные антикоагулянты, включая апиксабан и ривароксабан, для механических клапанов не применяются.
Биологические митральные клапаны производят из специально обработанных тканей животных — чаще всего свиного клапана или бычьего перикарда. Створки закрепляют на опорном каркасе, который помогает сохранить форму протеза и обеспечить его фиксацию в сердце.
Биопротезы имеют меньшую тромбогенность, поэтому обычно не требуют пожизненного приёма антикоагулянтов исключительно из-за установленного клапана. Однако после хирургической имплантации биологического митрального протеза антикоагулянтную терапию назначают как минимум на первые три месяца. При фибрилляции предсердий или других самостоятельных показаниях она может потребоваться на длительный срок.
«Нельзя однозначно предсказать, как долго прослужит биологический клапан», — проф. Михаэль А. Боргер, главный врач отделения кардиохирургии Кардиологического центра Хелиос в Лейпциге.
Основное ограничение биологических клапанов — постепенное старение тканей. Со временем створки могут кальцифицироваться, уплотняться или повреждаться, что приводит к повторному стенозу либо митральной недостаточности. Долговечность биопротеза зависит от модели, возраста пациента и индивидуальных факторов: у молодых людей структурная дегенерация обычно развивается быстрее.
Выбор между механическим и биологическим клапаном не определяется только возрастом. Кардиохирург учитывает ожидаемую продолжительность жизни, риск кровотечений, возможность регулярного контроля МНО, сопутствующие заболевания и предпочтения пациента. Биологические клапаны чаще выбирают при повышенном риске осложнений антикоагуляции, а также у женщин, планирующих беременность. Механические протезы могут быть предпочтительнее, когда особенно важна долговечность имплантата.
Хирургическая замена митрального клапана — SMVR
Хирургическое протезирование митрального клапана (surgical mitral valve replacement, SMVR) — метод, при котором кардиохирург непосредственно удаляет повреждённые ткани клапана и устанавливает на их место механический или биологический протез. Операцию проводят под общей анестезией с использованием аппарата искусственного кровообращения, который временно поддерживает циркуляцию крови, пока хирург работает на сердце.
После получения доступа к митральному клапану хирург оценивает состояние створок, сухожильных хорд, папиллярных мышц и клапанного кольца. Поражённые ткани удаляют в объёме, необходимом для установки протеза, затем подбирают его размер и фиксируют к митральному кольцу специальными швами. При этом важно не только обеспечить прочное крепление, но и избежать сужения отверстия клапана и препятствий движению крови в левом желудочке.
Одно из ключевых технических решений при современной хирургической замене — протезирование с сохранением подклапанного аппарата (chordal-sparing MVR). Ранее при протезировании створки и хорды нередко удаляли полностью. Сегодня, если состояние тканей позволяет, хирурги стремятся сохранить их связь с папиллярными мышцами, поскольку она участвует в поддержании формы и сократительной функции левого желудочка.
В зависимости от анатомии применяют несколько вариантов этой техники. При posterior leaflet preservation сохраняют заднюю створку вместе с прикреплёнными к ней хордами. При bileaflet preservation стремятся сохранить подклапанные структуры обеих створок. Иногда оставшиеся ткани перемещают или фиксируют таким образом, чтобы они не мешали движению элементов нового протеза и не создавали препятствий для выброса крови из левого желудочка.
Сохранение хорд возможно не всегда. Например, при инфекционном эндокардите хирург должен полностью удалить инфицированные и разрушенные ткани. При выраженном кальцинозе митрального кольца могут потребоваться дополнительные приёмы подготовки места имплантации: ограниченное удаление кальциевых отложений, укрепление тканей или реконструкция отдельных участков кольца с помощью перикардиальной заплаты. Эти решения являются частью хирургического протезирования и подбираются в зависимости от конкретного поражения клапана.
SMVR может выполняться как через традиционную стернотомию, так и малоинвазивно. При классическом доступе хирург рассекает грудину, получая широкий обзор сердца. Такой подход может быть необходим при сложных анатомических изменениях, повторных операциях или одновременном выполнении других кардиохирургических вмешательств.
При малоинвазивном протезировании используется небольшой разрез с правой стороны грудной клетки — мини-торакотомия. Через него вводят хирургические инструменты, а для визуализации могут применять эндоскопическую камеру с трёхмерным изображением. Аппарат искусственного кровообращения часто подключают через сосуды паховой области. Несмотря на меньший разрез, это полноценная операция по замене клапана, а не катетерная имплантация.
Малоинвазивный доступ позволяет избежать полного рассечения грудины и у подходящих пациентов может уменьшить травму грудной клетки, послеоперационную боль и продолжительность восстановления. Однако его применение зависит от состояния сосудов, анатомии сердца, выраженности кальциноза и объёма запланированной операции.
В клинике Хелиос Зигбург операции на митральном клапане при подходящих условиях выполняются через правостороннюю мини-торакотомию с использованием эндоскопической визуализации. В клинике Хелиос Крефельд малоинвазивный подход также занимает важное место в хирургии сердечных клапанов. Выбор доступа не ограничивает возможность установки механического или биологического протеза: он определяется особенностями заболевания и безопасностью вмешательства.
После фиксации протеза хирург проверяет его работу с помощью чреспищеводной эхокардиографии. Исследование позволяет убедиться в правильном движении створок, оценить кровоток через клапан и исключить значимую утечку крови между протезом и окружающими тканями.
Транскатетерная замена митрального клапана — TMVR
Транскатетерная замена митрального клапана (transcatheter mitral valve replacement, TMVR; также transcatheter mitral valve implantation, TMVI) позволяет имплантировать новый клапан без традиционной хирургической операции с непосредственным удалением поражённого митрального клапана.
Протез доставляют к сердцу в сложенном состоянии с помощью катетерной системы, устанавливают в нужное положение и раскрывают. В отличие от реконструкции TEER с использованием MitraClip или PASCAL, при которой собственные створки сближают для уменьшения регургитации, при TMVR имплантируется новый клапан, который принимает на себя функцию повреждённого.
Для доставки протеза могут использоваться разные доступы. При транссептальном подходе катетер вводят через бедренную вену и проводят в левое предсердие через межпредсердную перегородку. Такой способ не требует вскрытия грудной клетки. При трансапикальном доступе катетер вводят через небольшой разрез грудной клетки непосредственно в область верхушки левого желудочка. Он более инвазивен, хотя и позволяет избежать традиционной операции с полным рассечением грудины.
TMVR требует особенно точного планирования. Митральное кольцо имеет сложную форму и может быть значительно расширено или кальцинировано. Кроме того, неправильно расположенный протез способен перекрыть выходной тракт левого желудочка — путь, по которому кровь поступает в аорту. Поэтому перед вмешательством выполняют эхокардиографию и компьютерную томографию сердца с трёхмерной реконструкцией, оценивают размеры клапанного аппарата, предполагаемое положение имплантата и риск осложнений.
Сегодня транскатетерное протезирование применяется в нескольких клинических ситуациях.
Valve-in-valve: замена изношенного биопротеза
Mitral valve-in-valve (ViV) применяется у пациентов, которым ранее хирургически установили биологический митральный клапан, но со временем он утратил нормальную функцию. Причиной могут стать кальцификация и ограничение подвижности створок, их повреждение или развитие повторной митральной недостаточности.
При valve-in-valve старый биопротез обычно не удаляют. Новый клапан доставляют катетером и раскрывают внутри ранее установленного протеза. Его каркас становится опорой для нового имплантата, обеспечивая фиксацию.
Чаще всего процедура проводится транссептально, через бедренную вену, без вскрытия грудной клетки и без аппарата искусственного кровообращения. Положение протеза контролируют с помощью рентгеноскопии и чреспищеводной эхокардиографии.
Одно из главных преимуществ valve-in-valve — возможность избежать повторной открытой операции, особенно у пациентов с повышенным хирургическим риском. При этом технология подходит не для всех биопротезов. Врач должен знать точную модель и внутренний диаметр ранее установленного клапана: слишком маленький размер может привести к повышенному сопротивлению кровотоку после имплантации нового протеза.
Valve-in-ring: имплантация клапана после ранее выполненной реконструкции
Mitral valve-in-ring (ViR) применяется в другой ситуации: собственный митральный клапан ранее был реконструирован с установкой аннулопластического кольца, но впоследствии возникла повторная тяжёлая недостаточность или стеноз.
Вместо повторной хирургической операции в отдельных случаях можно установить биологический клапанный протез внутри ранее имплантированного кольца. Новый клапан раскрывается в области митрального отверстия и берёт на себя функцию повреждённого клапана.
По принципу доставки valve-in-ring похожа на valve-in-valve и также может выполняться транссептально через бедренную вену. Однако фиксация протеза технически сложнее: аннулопластические кольца отличаются по форме, размерам и жёсткости, а некоторые модели не образуют полностью замкнутого каркаса.
Перед процедурой специалисты изучают данные предыдущей операции, определяют тип кольца и проводят компьютерную томографию. Это необходимо, чтобы оценить возможность надёжной фиксации нового клапана, риск его смещения, протечки крови вокруг имплантата и перекрытия выходного тракта левого желудочка.
Транскатетерная замена собственного митрального клапана — native-valve TMVR
Отдельное направление — native-valve TMVR, при котором новый протез устанавливают непосредственно в область собственного митрального клапана, а не внутрь ранее имплантированного биопротеза или аннулопластического кольца.
Это технически более сложная задача. Собственное митральное кольцо, особенно при недостаточности клапана, часто расширено и не имеет жёсткой опоры, которая могла бы удерживать стандартный транскатетерный протез. Поэтому для таких вмешательств разрабатываются специализированные системы с особыми механизмами фиксации.
Один из примеров — Tendyne, саморасширяющийся биологический протез с двухконтурной конструкцией, адаптирующейся к форме митрального отверстия. Система устанавливается через трансапикальный доступ и удерживается с помощью специального крепления в области верхушки левого желудочка. Такой способ позволяет имплантировать клапан без традиционной стернотомии, однако требует небольшого хирургического разреза грудной клетки.
Другой пример — SAPIEN M3, система для транссептальной имплантации, в которой сначала устанавливают специальную опорную конструкцию, взаимодействующую с собственным клапанным аппаратом, а затем внутри неё раскрывают биологический протез. Такой подход позволяет использовать катетерный доступ через бедренную вену.
Прямая транскатетерная замена собственного митрального клапана пока применяется значительно более избирательно, чем хирургическое протезирование. Её использование зависит от анатомии сердца, клинических показаний, доступности конкретной системы и опыта специализированного центра. Эти технологии нельзя рассматривать как универсальную альтернативу хирургической операции.
При выраженном кальцинозе митрального кольца у отдельных пациентов также может рассматриваться valve-in-MAC — транскатетерная имплантация протеза с опорой на кальцинированные ткани. Однако такая процедура связана с повышенным риском смещения клапана, протечки крови вокруг него и обструкции выходного тракта левого желудочка. Поэтому она требует особенно тщательного отбора пациентов и не относится к стандартным вариантам протезирования для большинства больных.
Баллонная митральная комиссуротомия
Баллонная митральная комиссуротомия (percutaneous balloon mitral commissurotomy, PMC) не относится ни к реконструкции, ни к протезированию митрального клапана. Однако это важный самостоятельный метод лечения митрального стеноза, позволяющий расширить суженное клапанное отверстие и восстановить кровоток без установки искусственного протеза.
Метод применяется преимущественно при ревматическом митральном стенозе. При этом заболевании развивается сращение комиссур — участков соединения передней и задней створок клапана. В результате створки теряют подвижность, отверстие клапана сужается, а поступление крови из левого предсердия в левый желудочек затрудняется.
Процедуру проводят через бедренную вену. Врач вводит катетер, проводит его через межпредсердную перегородку в левое предсердие, а затем через суженный митральный клапан. Для расширения отверстия часто используют специальный баллон Inoue, который постепенно раздувают под контролем рентгеноскопии и эхокардиографии. Давление баллона разделяет сросшиеся комиссуры, увеличивая площадь клапанного отверстия и снижая сопротивление кровотоку. При этом грудную клетку не вскрывают и аппарат искусственного кровообращения не используют.
Главное условие эффективности комиссуротомии — подходящая анатомия клапана. Наилучшие результаты достигаются при выраженном сращении комиссур, достаточно подвижных створках и отсутствии значительного кальциноза. Перед вмешательством проводят трансторакальную и, при необходимости, чреспищеводную эхокардиографию, чтобы оценить строение клапана, степень стеноза и исключить тромб в левом предсердии.
Баллонную комиссуротомию не проводят при наличии тромба в левом предсердии, митральной недостаточности более лёгкой степени, выраженном кальцинозе или отсутствии комиссурального сращения. В таких ситуациях рассматривают хирургическое лечение. Основной риск самой процедуры — повреждение створок с развитием или усилением митральной недостаточности.
При успешном вмешательстве уменьшается давление в левом предсердии и лёгочных сосудах, благодаря чему могут ослабевать одышка и ограничения физической активности. Однако со временем возможно повторное сужение клапана — рестеноз. Поэтому после комиссуротомии необходимо регулярное наблюдение кардиолога с эхокардиографическим контролем. При хорошем результате и отсутствии симптомов обследование обычно проводят ежегодно, а при повторном стенозе или появлении жалоб — чаще.
Жизнь после реконструкции или замены митрального клапана
После успешной реконструкции или замены митрального клапана у пациентов обычно уменьшаются одышка, утомляемость и другие симптомы, связанные с нарушением кровотока. По мере восстановления работы сердца становится легче переносить физические нагрузки, возвращаться к работе и привычным занятиям. Однако дальнейшее самочувствие зависит не только от результата вмешательства, но и от состояния сердечной мышцы, наличия аритмий и сопутствующих заболеваний.
Особенности жизни после лечения во многом определяются тем, удалось ли восстановить собственный клапан или потребовалась установка протеза. От этого зависят медикаментозная терапия и программа дальнейшего наблюдения.
Восстановление и реабилитация
После хирургической реконструкции или замены митрального клапана реабилитация начинается ещё в стационаре. Пациент постепенно возвращается к ходьбе и повседневной активности, выполняет дыхательные упражнения, а затем переходит к тренировкам под контролем специалистов. Кардиологическая реабилитация помогает восстановить выносливость, безопасно увеличить физическую нагрузку и снизить риск послеоперационных осложнений.
Основной период восстановления после хирургического вмешательства обычно занимает 4–8 недель, хотя при сложных операциях и сопутствующих заболеваниях может потребоваться больше времени. После стернотомии необходимо дополнительно учитывать сроки заживления грудины. При малоинвазивных операциях восстановление нередко проходит быстрее, поскольку повреждение тканей грудной клетки меньше.
После транскатетерных вмешательств, таких как TEER или транссептальная TMVR, пациентам обычно требуется меньше времени для возвращения к повседневной активности. Однако даже после технически успешной процедуры при сердечной недостаточности или сниженной функции левого желудочка может быть необходима полноценная кардиологическая реабилитация.
Особенности жизни с реконструированным клапаном и протезами
После реконструкции митрального клапана пациент обычно не нуждается в постоянной антикоагулянтной терапии, если для неё нет других показаний. В первые месяцы после вмешательства могут назначаться антитромботические препараты, а при фибрилляции предсердий или повышенном риске тромбоэмболии лечение может быть длительным. В дальнейшем важно следить за состоянием восстановленного клапана, поскольку со временем митральная недостаточность может возникнуть повторно.
Механический митральный протез рассчитан на длительную работу и отличается высокой устойчивостью к износу. Однако на его искусственных поверхностях могут образовываться тромбы, поэтому пациенту необходимо пожизненно принимать антагонисты витамина K, например фенпрокумон или варфарин. Эффективность терапии контролируют по международному нормализованному отношению (МНО, INR). Для большинства механических митральных клапанов целевое МНО составляет 3,0, с терапевтическим диапазоном 2,5–3,5. В начале лечения анализы выполняют чаще, а после стабилизации показателей интервалы между измерениями увеличивают по рекомендации врача.
Биологический митральный протез обычно не требует пожизненного приёма антикоагулянтов при отсутствии других показаний. После хирургической установки биопротеза такую терапию назначают как минимум на три месяца, а после транскатетерной имплантации — обычно не менее чем на шесть месяцев. При этом биологические ткани постепенно стареют: со временем створки могут кальцифицироваться или терять подвижность, вызывая повторный стеноз либо митральную недостаточность. Поэтому даже при хорошем самочувствии пациенту необходимо регулярно проверять функцию протеза.
Какие обследования и как часто необходимо проходить
Главный метод контроля после лечения митрального клапана — эхокардиография (ЭхоКГ). Она позволяет оценить работу восстановленного клапана или протеза, выявить повторную недостаточность, сужение клапанного отверстия и изменения функции левого желудочка. Первое послеоперационное исследование также служит ориентиром для сравнения с последующими результатами.
При сердечной недостаточности, нарушениях ритма, остаточной митральной недостаточности или подозрении на нарушение функции протеза обследования проводят чаще. Дополнительно врач может назначить ЭКГ или холтеровское мониторирование для оценки сердечного ритма, анализы крови для контроля лечения, а при необходимости — чреспищеводную эхокардиографию или компьютерную томографию сердца.
Повседневная жизнь и профилактика осложнений
После завершения реабилитации большинство пациентов могут вести активную жизнь, постепенно увеличивая физические нагрузки в соответствии с рекомендациями кардиолога. При этом важно продолжать назначенное лечение и не пропускать контрольные обследования, даже если симптомы полностью исчезли.
Отдельное внимание уделяется профилактике инфекционного эндокардита — инфекции, способной поражать как собственный клапан, так и имплантированный протез. Пациентам необходимо тщательно следить за здоровьем полости рта, регулярно посещать стоматолога и сообщать врачам о перенесённом вмешательстве. При наличии клапанного протеза или имплантированного материала для реконструкции перед некоторыми стоматологическими процедурами требуется профилактический приём антибиотика.
Если после лечения вновь появляются одышка, отёки, учащённое сердцебиение или выраженная утомляемость, следует обратиться к кардиологу, не дожидаясь планового осмотра. Своевременная диагностика позволяет выявить возможные изменения работы клапана и сохранить достигнутый результат лечения.
Лечение митрального клапана в клиниках Helios
Клиники Helios в Германии предлагают современные методы диагностики и лечения заболеваний митрального клапана — от хирургической реконструкции до протезирования и транскатетерных вмешательств. Пациенты получают медицинскую помощь в специализированных кардиологических и кардиохирургических отделениях, оснащённых оборудованием для высокоточной диагностики, сложных операций и послеоперационного наблюдения.
В лечении участвует междисциплинарная команда Heart Team, объединяющая опытных кардиологов, кардиохирургов, специалистов по визуализации сердца и анестезиологов. Совместная оценка результатов эхокардиографии, компьютерной томографии и других обследований позволяет подобрать оптимальную тактику лечения с учётом анатомии клапана, состояния сердечной мышцы и индивидуальных рисков. Приоритет отдаётся сохранению собственного клапана, когда реконструкция может обеспечить надёжный долгосрочный результат.
«При сложных заболеваниях сердечных клапанов все значимые факторы оцениваются специализированной командой Heart Team», — проф. Михаэль А. Боргер, главный врач отделения кардиохирургии Кардиологического центра Хелиос в Лейпциге.
Особое внимание уделяется безопасности и комфорту пациента на всех этапах лечения. Перед вмешательством проводится комплексное обследование и консультация специалистов, во время операции используются современные методы анестезии и мониторинга жизненно важных функций. После хирургического лечения пациент первоначально находится под усиленным медицинским наблюдением, а затем переводится в обычную палату по мере стабилизации состояния. Медицинская команда контролирует работу сердца, заживление тканей, эффективность назначенных препаратов и восстановление физической активности.
Пребывание в клиниках Helios организовано с учётом потребностей международных пациентов. Комфортные палаты, внимательный медицинский персонал и последовательная организация обследований и процедур помогают пациентам сосредоточиться на лечении и восстановлении. При необходимости после операции составляется индивидуальный план кардиологической реабилитации и дальнейшего наблюдения.
Команда Helios International сопровождает иностранных пациентов на организационных этапах лечения в Германии: помогает выбрать подходящую клинику, организовать рассмотрение медицинских документов, получить предварительный план лечения и согласовать госпитализацию. Команда также оказывает поддержку в вопросах коммуникации с клиникой и подготовки к поездке.
Сочетание опыта кардиологических и кардиохирургических команд, современных технологий и комплексного послеоперационного ухода позволяет Helios обеспечивать индивидуальный подход к лечению заболеваний митрального клапана — от первичной диагностики до восстановления и долгосрочного наблюдения.
Если вас интересует организация лечения или диагностики в одной из клиник Хелиос – вы можете оставить свою заявку через форму обратной связи на сайте или написав на e-mail, указанный в шапке сайта.
Подробнее об организации лечения в клиниках Хелиос ⟶
Хотите узнать больше о клиниках Helios или запланировать лечение?
